Рак пищеводарекомендации по диагностике, лечению и наблюдению
Заболеваемость
В среднем заболеваемость раком пищевода в Европе составляет 4,5 / 100 тыс. чел. в год при смертности 3,5 случаев на 100 тыс. чел. в год.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопической биопсии и результатов гистологического заключения. Необходимо отдельно выделять мелкоклеточный рак от плоскоклеточного рака и аденокарциномы для проведения соответствующей терапии.
Стадирование
План обследования включает в себя клинический осмотр (включая эндоскопию верхних дыхательных и пищеварительных путей), общий и биохимический (с определением функции печени и почек) анализы, фиброэзофагогастроскопию, рентгенологическое исследование пищевода и компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости.
Бронхоскопия выполняется, если опухоль имеет связь с тархеобронхиальным деревом. Перед хирургическим лечением для оценки распространенности процесса по критериям T и N необходимо выполнение эндоскопической ультрасонографии [II, B].
При местно-распространенных (Т3/Т4) аденокарциномах пищеводно-желудочного перехода для исключения метастазирования по брюшине возможно выполнение лапароскопии [II, B].
В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет локализация опухоли: шейный, внутригрудной отделы или пищеводно-желудочный переход [IV, C].
Стадирование процесса осуществляется в соответствие с сиcтемой TNM и последующим определением стадии по AJCC:
Стадия 0
Tis
No
Mo
Стадия I
T1
No
Mo
Стадия IIA
T2, T3
No
Mo
Стадия IIB
T1, T2
N1
Mo
Стадия III
T3
T4
N1
No, N1
Mo
Mo
Стадия IVA
Любое Т
Любое N
M1a*
Стадия IV B
Любое Т
Любое N
M1b**
M1a*: метастазы в шейные лимфатические узлы для опухолей верхнегрудного отдела, метастазы в чревные лимфоузлы для опухолей нижнегрудного отдела. Не существует при опухолях среднегрудного отдела.M1b**: метастазы в лимфатические узлы других (нерегионарных групп) или отдаленные метастазы.
Лечение
Изначально должен рассматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.
Операция остается стандартным лечением для операбельных пациентов с локализованными опухолями (Tis-T3 No1 Mo). Трансторакальная эзофагэктомия с двухзональной лимфодиссекцией рекомендована при плоскоклеточном раке внутригрудной локализации [III, C]. Для опухолей шейного отдела пищевода стандартного лечения не существует. Объем хирургического лечения при аденокарциномах также все еще не определен.
Трансдиафрагмальная эзофагэктомия в сравнении с торакальным доступом с en bloc лимфаденэктомией сопровождается меньшими осложнениями. Однако выживаемость при этом может ухудшаться [I, В]. Не менее 6 регионарных лимфатических узлов должно быть иссечено и исследовано.
Пред- и послеоперационная лучевая терапия не улучшает выживаемости больных в сравнении с одной операцией [I, A]. Такое лечение не может быть рекомендовано в качестве стандартного подхода.
Интраоперационная (одна или с добавлением послеоперационной) лучевая терапия не улучшает выживаемости больных по сравнению с одной операцией. Такое лечение не может быть рекомендовано в качестве стандартного подхода.
Лечение ранних стадий (Tis-T1a No)
Оперативное лечение является стандартным при ранних стадиях заболеваемости. Целесообразность эндоскопической резекции слизистой оболочки еще изучается.
Лечение локализованных стадий (T1-T2N01)
Плоскоклеточный рак:
Операция является стандартным подходом, не смотря на то. Что при поражении регионарных лимфоузлов длительная выживаемость не превышает 25%.
При противопоказаниях к операции или отказе пациента от нее показано проведение химиолучевой терапии, эффективность которой превосходит одну лучевую [I, A].
Аденокарцинома
Операция является стандартным подходом. На выживаемость негативно влияют те же факторы, что и при плоскоклеточном раке.
Лечение местно-распространенного рака пищевода (T3-T4 N01)
Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода не является стандартным подходом при данной распространенности, поскольку радикальная резекция возможна лишь в 70% случаев при зТ3 и 50% при рТ4. Более того, длительная выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 15%.
Плоскоклеточный рак
Как показано в исследованиях II фазы, проведение предоперационной химиотерапии или предоперационной химиолучевой терапии повышает частоту радикальных вмешательств, уменьшает частоту местных рецидивов и, как следствие, выживаемость [II, B]. Однако существует мнение, что предоперационная химиолучевая терапия может повышать послеоперационную летальность. В недавнем рандомизированном многоцентровом французском исследовании (FFCD 9102) данная категория больных получала химиолучевое лечение с последующей операцией. Было показано, что убольных с зарегистрированным на фоне химиолучевой терапии эффектом, выполнение операции не улучшает показатели выживаемости [II, B].
Аденокарциономы
До настоящего времени неизвестно, улучшает ли лучевая терапия выживаемость в сравнении с одной предоперационной предоперационной химиотерапией, и какие пациенты будут иметь преимущество от последующего от последующего выполнения операции. Тем не менее. Совместное использование комбинации цисплатин/5-фторурацил с лучевой терапией (СОД 40Гр) и последующим хирургическим лечением может рассматриваться как один из вариантов при данных опухолях [II, B].
Лечение метастатической болезни (IV стадия)
У больных с метастатическим раком пищевода в зависимости от различных клинических ситуаций могут рассматриваться различные паллиативные решения. Стентирование пищевода является наиболее эффективным (с точки зрения стоимости) способом устранения дисфагии [III, B].
Проведение паллиативной химиотерапии возможно у отдельных пациентов [III, B].
Наблюдение
Нет данных, что регулярные наблюдения за больными после завершения начальной терапии влияют на выживаемость. Показанием к визитам должны быть симптомы. Вопросы по питанию и психосоциальные проблемы [IV, D].
Подготовил Костюк Игорь Петрович
