Персональный сайт

Высоко дифференцированный плоскоклеточный рак. Железистый рак молочной железы

toccull — Thu, 14 Aug 2014 06:41:20 GMT

$CUT$

0

Железистый рак молочной железы - характеризуется одновременных присутствием дифференцированных железистых и плоскоэпителиальных структур. Железистый компонент обычно представлен инфильтрирующим протоковым раком, плоскоэпителиальный - ороговевающим плоскоклеточным раком, хотя уровень его дифференцировки может варьировать от очень высоко-дифференцированного с гиперкератозом до низкодифференцированного неороговевающего.

Плоскоэпителиальный компонент дает отрицательную реакцию на рецепторы эстрогена и прогестерона, тогда как ответ железистого компонента зависит от уровня его дифференцировки.

Частичная плоскоклеточная метаплазия является показателем плохого прогноза, более чем у половины больных появляются отдаленные метастазы. Вместе с тем, чисто плоскоклеточный рак не отличается столь агрессивным течением, метастазы в подмышечные лимфатические узлы выявляются у 10-15% пациентов. Среди плоскоклеточных раков молочной железы наименее благоприятный прогноз у акантолитического варианта.
Железисто-плоскоклеточный рак низкой степени злокачественности

Железистый рак молочной железы низкой степени злокачественности - особый вариант метапластического рака. Его также называют инфильтрирующей сирингоматоидной аденомой, так как некоторые авторы не хотят называть раком опухоль, которая, главным образом, рецедивирует после нерадикального удаления и практически никогда не метастазирует.

Опухоль состоит из мелких железистых структур и солидных тяжей эпителиальных клеток, беспорядочно расположенных в клеточно-волокнистой строме. Солидные гнезда представлены плоскоэпителиальными клетками, могут образовывать роговые жемчужины и роговые кисты. Строма обычно богата фибробластами, но может быть коллагенизированной и/или гиалинизированной. В крайне редких случаях встречаются фокусы остеохрящеобразования. Опухоль может сочетаться с пролиферативными процессами, такими, как радиальный рубец Семба или склерозирующий аденоз.

Экспрессия рецепторов эстрогена в опухоли обычно низкая.

Прогноз, как правило, благоприятный. Метастазы в ЛУ встречаются крайне редко.

Источник: mediclaz.ru

Микроинвазивный плоскоклеточный рак. Фоновые и предраковые изменения железистого эпителия шейки матки

toccull — Thu, 14 Aug 2014 06:36:23 GMT

$CUT$

На правах рукописи

Данилова Наталья Владимировна

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ

ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ

ШЕЙКИ МАТКИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.03.02 – патологическая анатомия

14.01.12 – онкология

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО

«Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова»

Факультет фундаментальной медицины

Научные руководители:

доктор медицинских наук

^ Мальков Павел Георгиевич

доктор медицинских наук

Андреева Юлия Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией клинической морфологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН

^ Михалева Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения онкогинекологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена

^ Антипов Виталий Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Защита диссертации состоится 28 марта в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН (117418 Москва, ул. Цюрупы, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН.

^ Автореферат разослан __________________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Михайлова Лилия Петровна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема рака шейки матки остается актуальной, что связано не только с устойчиво высокой заболеваемостью, но и с увеличением доли аденогенного рака, результаты ранней диагностики и лечения которого по сравнению с плоскоклеточным остаются неудовлетворительными (Azodi M., Chambers S.K. et al., 1999; Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010).

Увеличение заболеваемости аденокарциномой шейки матки, активное внедрение в практику врачей-гинекологов браш-биопсии и других методов получения материала привело к увеличению объема исследуемого патоморфологами материала, и, следовательно, к более тщательному и детальному изучению патологии эндоцервикса. Активно изучается экспрессия различных иммуногистохимических маркеров, однако требуется детальный анализ этого массива данных для разработки надежных диагностических алгоритмов (Milde-Langosch K., Riethdorf S. et al., 2001; Kim Y.T. and Zhao M., 2005; Mikami Y., Kojima,A.,et al., 2009). В последние 10 лет появилось множество публикаций, посвященных вопросам классификации и дифференциальной диагностики опухолевых, предопухолевых и фоновых изменений железистого эпителия. Весьма актуальной остается проблема фоновых состояний и предраковых изменений эпителия шейки матки.

Вместе с тем сохраняется множество разногласий по поводу того, какие доброкачественные процессы эндоцервикса обладают наиболее высоким потенциалом малигнизации. Так некоторые исследователи настаивают, что трубная метаплазия и гиперплазия незаращенных остатков мезонефроса являются облигатным предраком и подлежат хирургическому лечению (Robboy S.J., Anderson M.C. et al., 2002; Park K.J. and Soslow R.A., 2009).

С развитием и совершенствованием современных методов иммуногистохимии и молекулярной биологии появились новые возможности оценки морфогенеза новообразований, пролиферативной и секреторной активности клеток. Зарубежные патологи пытаются ответить на ряд вопросов, относительно фоновых и предраковых изменений эпителия шейки матки. При этом большинство работ посвящено описанию отдельных наблюдений редких морфологических форм или касается клинико-морфологического исследования небольших групп больных (Ferry S.T. and Scully R. E., 1990; Jones R., Young R. H. et al., 1991; Goldstein N.S., Ahmad M. et al., 1998; Ishii K.H. et al., 2000; Kondo T.A., Hashi S.I. et al., 2005). Для определения биологического потенциала фоновых и предраковых изменений эпителия в зарубежных исследованиях используются иммуногистохимические методы с применением моноклональных антител к белкам-регуляторам клеточного цикла (р53, р16), раковому эмбриональному антигену, белку регулятору апоптоза (bcl-2), однако результаты оценки экспрессии данных маркеров противоречивы. В отечественной литературе подобные публикации крайне немногочисленны. Явно недостаточное внимание уделяется изучению преинвазивных изменений железистого эпителия. Отсутствуют работы по изучению маркеров стромальной инвазии и матриксных белков, в частности CD44, тенасцина, Е-кадгерина, -катенина и ламиниа при фоновых и предраковых изменениях железистого эпителия шейки матки. Нет сведений о возможности использования этих маркеров для дифференциальной диагностики предраковых изменений и рака шейки матки.

Существует проблема распознавания ранней стромальной инвазии при предраковых изменениях железистого эпителия шейки матки, т.к. различить между собой вовлечение в неопластический процесс предсуществующих железистых крипт и комплексы высокодифференцированной аденокарциномы в строме по формальным морфологическим признакам порой невозможно (Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010).

Не изучена роль в патогенезе предраковых изменений эпителия и аденокарциномы таких белков как рецептор эпидермального фактора роста человека (EGFR) и фактора роста опухолей (TGF), имеющих большое значение для выбора тактики лечения при многих других видах новообразований (например, раке легкого).

Классификация предраковых изменений эпителия шейки матки на сегодняшний день является чрезвычайно громоздкой и трудно воспроизводимой, поскольку включает в себя дисплазию трех степеней и аденокарциному in situ. Критерии диагностики данных категорий расплывчаты, особенно дисплазии 3 степени и аденокарциномы in situ.

.

Цель исследования:

Изучение морфологии и иммунофенотипа фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки, совершенствование морфологических методов их оценки и разработка алгоритма дифференциальной диагностики.

Задачи исследования:

Изучить структурные особенности фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.
Изучить иммуногистохимические характеристики фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.
Разработать алгоритм морфологической дифференциальной диагностики фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.
Обосновать уточнения к классификации фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.

Научная новизна

В работе впервые изучены и подробно описаны морфологические особенности фоновых и предраковых состояний железистого эпителия шейки матки, что ранее не выполнялось. Проведено сопоставление фоновых и предраковых изменений с наиболее часто встречающимися вариантами цервикального аденогенного рака. Изучены иммуногистохимические характеристики фоновых и предраковых изменений.

Показано, что при дисплазии железистого эпителия III степени и аденокарциноме in situ уровень экспрессии белка-регулятора клеточного цикла р16 и маркера пролиферативной активности ki67 статистически значимо превышает таковой при дисплазии I и II степени.

Впервые выявлены статистически значимые различия в уровне экспрессии маркера апоптоза bcl-2 при тубо-эндометриоидной метаплазии и предраковых изменениях железистого эпителия шейки матки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между тубоэндометриоидной метаплазией и дисплазией эпителия шейки матки.

Впервые при фоновых и предраковых изменениях железистого эпителия изучен характер экспрессии белков регуляторов клеточного цикла р21, р27 и фактора роста опухолей TGF и показано увеличение их экспрессии с нарастанием степени дисплазии эпителия.

Показаны статистически значимые различия в экспрессии неспецифической молекулы адгезии CD44 и белка межклеточного матрикса тенасцина при предраковых процессах и аденокарциноме шейки матки, что вносит значительный вклад в развитие новых подходов к дифференциальной диагностике инвазивных и неинвазивных поражений шейки матки.

Проведенное комплексное морфологическое исследование с применением иммуногистохимии позволило обосновать предлагаемые уточнения к существующей классификации фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.

Разработан алгоритм морфологической дифференциальной диагностики фоновых и предраковых состояний железистого эпителия шейки матки.

Научно-практическая значимость

В работе развиваются теоретические аспекты терминологии, классификации, формальной морфологии и иммуногистохимии фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.

Полученные результаты способствуют улучшению патоморфологической диагностики, дают новые возможности для дифференциальной диагностики предопухолевых и фоновых изменений эпителия шейки матки на основе данных формальной морфологии и иммуногистохимического исследования.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена, централизованной окружной лаборатории патоморфологии и цитологии ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 Москвы, курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины ГБОУ ВПО МГУ имени М.В.Ломоносова.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на конференции памяти Ю.Л.Перова (Москва, 2009), VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2010), 28th Congress of the International Academy of Pathology (Sao Paulo, 2010), 23rd European Congress of Pathology (Helsinki, 2011), Международном молодежном научном форуме «ЛОМОНОСОВ-2012» (Москва, 2012), Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (Москва, 2012), XI Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2012).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 12 публикациях, из них – 6 статей в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Объем рукописи составляет 144 страницы, состоит из введения, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический аппарат работы представлен 166 источниками литературы, в том числе 154 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 57 рисунками.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проводилось на архивном материале патологоанатомического отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. В работе использован операционный и биопсийный материал от 118 больных аденокарциномой шейки матки, получавших лечение в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена с 1999 по 2011 годы. Возраст пациенток варьировал от 21 до 86 лет (средний - 44 года). В каждом случае проводилась оценка наличия и характера фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки и сопоставление с типом имеющейся аденокарциномы. В исследование не входил материал от больных, получавших в предоперационном периоде химиотерапию или лучевое лечение. Распределение по характеру фоновых и предраковых изменений эпителия представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение материала

по характеру фоновых и предраковых изменений.

Виды фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки

Количество наблюдений

Дисплазия 1 степени

37

Дисплазия 2 степени

57

Дисплазия 3 степени

45

Аденокарцинома in situ

45

Тубо-эндометриоидная метаплазия

54

Туннельные кластеры типа А

11

Туннельные кластеры типа В

8

Незаращенные остатки мезонефрального протока

1

Гиперплазия незаращенных остатков мезонефрального протока

3

Микрогландулярная гиперплазия

17

Эндометриоз

11

Резервно-клеточная гиперплазия

16

Реактивные изменения

12

Эндоцервикоз

35

Кишечная метаплазия

12

Диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия (DLEGH)

1

Пилорическая метаплазия

1

Для проведения иммуногистохимического исследования использовалась широкая панель моноклональных антител к белкам-регуляторам клеточного цикла (р16, р53, р21, р27, циклин D1), белку-регулятору апоптоза (bcl-2), маркеру пролиферативной активности (Ki-67), молекулам адгезии и стромальным белкам (CD44, ламинин, тенасцин, Е-кадгерин, -катенин), факторам роста (EGFR, TGF-).

С отобранных архивных блоков изготавливали срезы толщиной 3-4 мкм, которые монтировали на высокоадгезивные стекла (Polysine Slides, Menzel GmbH&Co KG; Germany). Депарафинирование, регидратацию и демаскировку антигенов проводили при помощи специализированной системы EnVision Flex (Dako, Denmark) при температуре 95-98 С, рН 9,0 в течение 20 минут в модуле предобработки к автостейнеру (PT-Module). ИГХ-реакции проводили в автоматизированном режиме с помощью автостейнера Dako.

В качестве системы детекции применяли систему EnVision Flex (Dako, Denmark) с DAB-хромогеном. В каждой серии препаратов использовались соответствующие положительные и отрицательные контроли. Препараты изучали под световым микроскопом Leica DM 4000 с использованием системы Leica Application Suite 8.0 и цифровой камеры высокого разрешения Progres C14.

Оценку реакции маркеров, экспрессирующихся в ядрах клеток (р53, р21, р27, Ki-67, циклин D1) производили путем подсчета количества окрашенных ядер на 100 ядер препарата в 3 полях зрения (увеличение х40), выражая полученные результаты в процентах. Далее все случаи были разделены на три группы:

Отрицательная экспрессия – менее 10% клеток
Слабая экспрессия – 10-50% клеток
Выраженная экспрессия – более 50% клеток

Исключение составил маркер Ki67. При его оценке мы использовали более дифференцированную систему градации, с выделением слабой экспрессии (1-5% клеток), умеренной (6-20%), выраженной (20-60% клеток) и сильно выраженной (более 60%). Схема оценки представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Методика полуколичественной оценки экспрессии Ki-67

(по de Boer C. J.,1999 и Feng W., 2007 с изменениями)

Уровень экспрессии

Доля клеток, экспрессирующих маркер

Отсутствует

0%

Слабая

1 – 5%

Умеренная

6 – 20%

Выраженная

20 – 60%

Сильно выраженная

60 – 100%

Оценку реакции с р16 производили по системе, предлагаемой фирмой производителем набора:

«–» (отрицательная реакция) – полное отсутствие продукта реакции или выявление его в цитоплазме и ядрах менее 5% клеток эпителиального пласта.
«+» (слабая реакция) – выявление продукта реакции в цитоплазме и ядрах от 5 до 80% клеток, распределенного фокально или диффузно.
«++» (выраженная реакция) – выявление продукта реакции в цитоплазме и ядрах более 80% клеток, распределенного диффузно.

Оценка экспрессии остальных маркеров производилась полуколичественным методом: отрицательная реакция (0), слабая (+), умеренная (++), выраженная (+++).

Анализ результатов проводили при помощи пакета программ STATISTICA 6.0, используя U-тест Mann–Whitney для двух независимых групп данных. Уровень значимости (p) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Морфологические особенности фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки. Многие авторы придерживаются мнения, что рак развивается не на «пустом месте», и его возникновению предшествуют определенные процессы гиперпластического, метапластического и диспластического характера (Давыдовский И.В., 1969; Краевский Н.А., Смольянников А.В. и др., 1986; Соколова Н.В., 1990; Marques T., Andrade L.A., et al. 1996; Минкина Г.Н., Манухин И.Б. и др. 2001; McCluggage W.G., 2003). В нашем исследовании из 118 наблюдений аденокарцином шейки матки в 113 (95,7%) были выявлены сочетанные изменения, в виде наличия двух и более фоновых и/или предраковых изменений.

Общепринято, что облигатным предраком шейки матки считается тяжелая дисплазия и карцинома in situ. В нашем исследовании дисплазия железистого эпителия выявлена в 87 из 118 случаев (73,7%). Сочетание дисплазии разных степеней и аденокарциномы in situ (AIS) наблюдалось в 61 из 87 (70,1%). Таким образом, у подавляющего большинства пациенток удается проследить предраковые изменения при аденокарциноме шейки матки и у половины из них наблюдается сочетание дисплазии разной степени и AIS, как последовательных этапов канцерогенеза.

Полагаем, что диспластические изменения различной степени являются последовательными ступенями канцерогенеза хотя некоторые авторы считают, что выраженность дисплазии не имеет значения (Tavassoli F.A. and Devilee P., 2003; Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010). По нашему мнению, определение степени дисплазии необходимо, поскольку это влияет на тактику дальнейшего лечения пациенток и определяет необходимость наблюдения в каждом конкретном случае. Дисплазии, в зависимости от степени, имеют разный риск прогрессии в рак. Это положение подтверждается и некоторыми результатами проведенного нами ИГХ-исследования.

При оценке распределения предраковых состояний по гистологическим вариантам аденокарциномы были выявлены определенные закономерности. Диспластические изменения наблюдались преимущественно при аденокарциномах цервикального типа, эндометриоидного типа и аденоплоскоклеточном раке. Кроме того, при высокодифференцированных карциномах диспластические изменения встречались в 2-3 раза чаще, чем при умеренно и низкодифференцированных. При отдельных гистологических типах аденокарцином предраковые изменения выявлены не были. К ним относятся стекловидно-клеточная аденокарцинома, мезонефральная, аденоидная базальная и светлоклеточная. Преимущественно эти опухоли являются чрезвычайно агрессивными и, вероятно, развиваются без каких-либо предшествующих предопухолевых процессов. Вероятно, это также связано с наличием разных генетических нарушений в данных опухолях, быстрым делением клеток, преимущественно эндофитной формой роста и, как следствие, - поздним выявлением со значительной распространенностью процесса. Возможно, фоновые изменения просто не удается проследить, поскольку большая часть тканей шейки матки оказывается замещена опухолью. При этом статистически значимой зависимости степени дифференцировки или гистологического типа опухоли от степени тяжести дисплазии выявлено не было.

Тубо-эндометриоидная метаплазия в нашей серии наблюдений являлась наиболее распространенной формой доброкачественных фоновых поражений шейки матки, что составило 14,5% (рис. 1). Вероятно, это связано с тем, что при аденокарциномах распространение на влагалищную часть шейки матки происходит раньше, чем на цервикальный канал (Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010), где по нашим данным чаще всего и локализуется тубо-эндометриоидная метаплазия. Таким образом, ее удается проследить в большинстве наблюдений. Она выявлена при всех исследованных типах аденокарцином, кроме светлоклеточной. Наиболее часто тубо-эндометриоидная метаплазия сочеталась с мезонефральной и серозной аденокарциномами. Возможно, это связано с малым числом наблюдений.

Активно изучаются туннельные кластеры типов А и В, представляющие собой скопления тубул, объединенных в дольки или узелки со сложной структурой. Главной задачей исследователей является обнаружение их возможной связи со злокачественной аденомой. Simionescu C. сообщает о частом сочетании злокачественной аденомы с туннельными кластерами типа В (6 из 11 наблюдений) (Simionescu C., Georgescu C.V. et al., 2006). Несмотря на то, что автор не рассматривает туннельные кластеры в качестве возможного предракового процесса, он, тем не менее, отмечает связь между кластерами и злокачественной аденомой и считает, что при обнаружении туннельных кластеров типа В в шейке матки резко возрастает вероятность обнаружения злокачественной аденомы. Однако в нашей серии наблюдений эта связь не была подтверждена, туннельные кластеры типа В наиболее часто сочетались с эндометриоидной аденокарциномой разной степени дифференцировки, а также с аденоплоскоклеточным раком и аденокарциномой цервикального типа.

Рис.1. Структура фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки. DLEGH – диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия

Злокачественная аденома сочеталась преимущественно с диспластическими изменениями, а также с диффузной ламинарной эндоцервикальной железистой гиперплазией.

Большое внимание в зарубежной литературе уделяется гиперплазии незаращенных протоков мезонефроса, так как ряд исследователей относит ее к предраку (Jones M.A., Andrews J. et al., 1993; Clement P.B. and Young R.H., 2008). Seidman J.D. с соавторами провели анализ большой серии (51 случай) и считают, что диффузный тип мезонефральной гиперплазии должен расцениваться как злокачественная аденома и обязательно подвергаться оперативному лечению (Seidman J.D. and Tavassoli,F.A., 1995). К сожалению, мы располагаем недостаточным числом наблюдений для того, чтобы делать категорические выводы. В нашем исследовании незаращенные остатки мезонефроса наблюдались в сочетании с высокодифференцированным аденоплоскоклеточным раком, умеренно дифференцированной аденокарциномой цервикального типа. А гиперплазия незаращенных остатков мезонефроса наблюдалась как фоновый процесс при малодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме. В некоторых участках опухолевые железы располагались рядом с гиперплазированными мезонефральными дольками, однако очагов перехода в рак или метаплазии не наблюдалось. Ввиду того, что в нашем распоряжении был только один случай гиперплазии незаращеных остатков мезонефроса, невозможно судить о роли этого процесса в канцерогенезе.

Микрогландулярная гиперплазия выявлена нами в 14,4% случаев, что несколько меньше, чем по данным литературы (Zamecnik M., Skalova A. et al., 2003; Witkiewicz A.K., Hecht,J.L.,et al., 2005). Более половины случаев микрогландулярной гиперплазии сочеталось с резервно-клеточной гиперплазией. Наиболее часто микрогландулярная гиперплазия сопровождала серозную аденокарциному, а также карциномы цервикального и эндометриоидного типов.

Эндометриоз шейки матки в исследованных образах сочетался с аденоплоскоклеточным раком, эндометриоидной аденокарциномой и злокачественной аденомой. Во всех наблюдениях в очагах эндометриоза не наблюдалось диспластических изменений эпителия, позволяющих предположить возможную роль эндометриоза в развитии эндометриоидной аденокарциномы шейки матки. Вероятно, для таких выводов необходимо исследование большого массива наблюдений.

Кишечная метаплазия выявлена в 12 наблюдениях. Термин «метаплазия» в нашем исследовании использован как общеупотребимый в отечественной и зарубежной литературе, когда речь идет о подобном процессе в железистом эпителии шейки матки. Кишечная метаплазия как фоновый процесс выявлялась при аденоплоскоклеточном раке с железистым компонентом эндоцервикального типа, аденокарциномах эндоцервикального типа различной степени дифференцировки, а также при злокачественной аденоме. Интересно, что аденокарциномы эндоцервикального типа относят к группе муцинозных, также как и аденокарциномы шейки матки кишечного типа. И, возможно, частое сочетание кишечной метаплазии с аденокарциномами эндоцервикального типа закономерно. Однако мы полагаем, что не следует рассматривать ее в качестве предракового процесса, поскольку наряду с метаплазией во всех перечисленных случаях наблюдались и диспластические изменения эпителия желез.

Эндоцервикоз является наиболее часто встречающейся формой доброкачественных поражений шейки матки по данным литературы (Heatley M.K. and Russell P., 2001; McCluggage W.G., Price J.H. et al., 2001), однако на нашем материале это не показано. Возможность его злокачественного перерождения крайне сомнительна, хотя в литературе имеются единичные сообщения о вероятности возникновения первичной аденокарциномы шейки матки в очагах эндоцервикоза (McCluggage, W.G., Price, J.H., et al. 2001). Возможно, при сочетании с папилломавирусной инфекцией, возрастает вероятность возникновения диспластических изменений, а следовательно, увеличивается риск развития опухоли. В нашем исследовании эндоцервикоз диагносцирован у 29,7% пациенток. Низкий процент выявления эндоцервикоза по сравнению с данными литературы (Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010), вероятно, связан с обширным поражением влагалищной части шейки матки. Эндоцервикоз наиболее часто сочетался с эндометриоидной аденокарциномой, аденоплоскоклеточным раком и аденокарциномой цервикального типа.

Мы наблюдали и чрезвычайно редкие фоновые состояния, такие как диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия (1 случай). Она сочеталась со злокачественной аденомой. Некоторые авторы предполагают, что диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия является основой для развития злокачественной аденомы (Anderson M.C., Robboy S.J. et al., 2002), однако мы не можем подтвердить это мнение ввиду малого количества наблюдений.

Пилорическая метаплазия также была выявлена только в одном случае. Она сопровождала высокодифференцированную аденокарциному цервикального типа. В некоторых исследованиях, однако, отмечают, что пилорическая метаплазия преимущественно сопутствует злокачественной аденоме (Nucci M.R., Clement P.B. et al., 1999).

При иммуногистохимическом исследовании в диффузной ламинарной эндоцервикальной железистой гиперплазии и в пилорической метаплазии реакции со всеми исследованными маркерами отсутствовали. Отрицательные результаты можно объяснить, во-первых, единичными наблюдениями, а, во-вторых, по данным литературы, в этих видах поражений обычно экспрессируются маркеры, характерные для кишечного эпителия, такие как CDX-2 и MUC, не включенные нами в панель исследуемых антител (Kondo T., Hashi A. et al., 2005; Nishio S., Tsuda H. et al., 2009). Реакции с р16, Ki67 в этих поражениях отсутствовали, что косвенно свидетельствует о низком потенциале малигнизации.

При оценке распределения фоновых состояний по гистологическим вариантам аденокарциномы были выявлены некоторые закономерности. По нашим данным, аденокарцинома цервикального типа развивалась преимущественно на фоне эндоцервикоза, тубоэндометриоидной и кишечной метаплазии и сопровождалась диспластическими изменениями, чаще всего в виде сочетания дисплазии разных степеней. Для эндометриоидной аденокарциномы наиболее частыми фоновыми состояниями были эндоцервикоз, тубо-эндометриоидная метаплазия, туннельные кластеры и эндометриоз, а также выявлялась дисплазия эпителия. При аденоплоскоклеточной раке обнаружены диспластические изменения как плоского, так и железистого эпителия, представленные в равных пропорциях, а также эндоцервикоз, туннельные кластеры типа А, резервно-клеточная гиперплазия. Серозные аденокарциномы чаще всего сочетались с дисплазией и микрогландулярной гиперплазией. Отличительной особенностью редких видов аденокарцином (стекловидноклеточной, аденоидной базальной, мезонефральной и светлоклеточной) был относительно малый спектр фоновых изменений и полное отсутствие дисплазии железистого эпителия. Злокачественная аденома сочеталась, преимущественно, с диспластическими изменениями, а также с диффузной ламинарной эндоцервикальной железистой гиперплазией.

Рис. 2. Выраженная экспрессия р16 при аденокарциноме in situ

Иммуногистохимическая реакция с антителами к р16, х400

Рис. 3. Экспрессия р16 при предраковых изменениях железистого эпителия шейки матки

^ Иммуногистохимические особенности фоновых и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки. Проведенное иммуногистохимическое исследование помогло в некоторой степени прояснить вопросы гистогенеза, биологической сущности, прогностической значимости, дифференциальной диагностики предраковых и фоновых изменений железистого эпителия шейки матки. При дисплазии железистого эпителия шейки матки была выявлена экспрессия р16, р53, р21, р27, циклина D1, Ki67, TGF, CD 44, E-кадгерина и -катенина. Среди всех вышеперечисленных маркеров особый интерес представляют p16 и Ki67.

Экспрессия ингибитора циклин-зависимой киназы р16 выявлялась в цитоплазме и ядрах клеток и нарастала с увеличением степени дисплазии, что соответствует данным литературы (Kim Y.T. and Zhao M., 2005; Smedts F., Ramaekers F.C. et al., 2008). При сравнении уровня экспрессии р16 между группами предраковых изменений выявлено, что при дисплазии 1 степени, дисплазии 2 степени он не различается. При дисплазии 3 и AIS выявлено увеличение уровня экспрессии р16 (рис. 2), однако при поочередном сравнении групп статистически значимых различий не обнаружено. С другой стороны, при дополнительной группировке и сравнении дисплазии 1-2 степени и дисплазии 3/ AIS статистическое различие обнаруживается (рис. 3). Полагаем, что это может свидетельствовать об общности характеристик дисплазии 1-2 степени, а также о низком злокачественном потенциале и риске прогрессии этих процессов. Это соответствует современным представлениям, поскольку р16 считается предиктором злокачественной трансформации (Wright T.C., Kurman R.J. et al., 2002).

Следует отметить, что экспрессия маркера не во всех случаях свидетельствует о неопластическом характере процесса. Так среди доброкачественных изменений железистого эпителия р16 выявлялся в тубо-эндометриоидной метаплазии и туннельных кластерах типа А и В. Таким образом, само наличие маркера р16 не является определяющим, следует обращать особое внимание на интенсивность окрашивания и его характер (фокальное/диффузное), то есть на уровень экспрессии. Статистических различий в экспрессии белка р16 между перечисленными группами доброкачественных изменений обнаружено не было. Отсутствие экспрессии маркера подтверждает нашу гипотезу о том, что гиперплазия незаращенных остатков мезонефроса, а также кишечная метаплазия не могут быть отнесены к предраковым изменениям.

Экспрессия белка-регулятора клеточного цикла р53 выявлялась в ядрах и при предраковых изменениях имела тенденцию к увеличению с повышением степени дисплазии, однако статистически значимых различий между исследованными группами обнаружено не было. Интересно, что р53 в AIS выявлялся в тех случаях, где структуры инвазивной аденокарциномы демонстрировали высокую ядерную экспрессию этого белка. Такой характер экспрессии может свидетельствовать о том, что р53 играет лишь второстепенную роль в развитии предраковых изменений железистого эпителия шейки матки и включается в канцерогенез не всегда. Многими исследователями показано, что в различных инвазивных опухолях, в том числе и при аденокарциномах шейки матки р53 является маркером агрессивности опухоли (Lie A.K., Skarsvag S. et al., 1999; Huang L.W., Chou Y.Y. et al., 2001; Ichimura T., Koizumi T. et al., 2001).

В нашей работе высокая экспрессия р53 чаще фиксировалась в аденокарциномах с агрессивным клиническим поведением, таких как серозная, низкодифференцированная аденоплоскоклеточная и низкодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. Вероятно, следует обратить более пристальное внимание на AIS с гиперэкспрессией р53 в связи с возможным более высоким риском их прогрессии в инвазивную аденокарциному, тем более что данных в литературе на этот счет также недостаточно и данный вопрос требует дальнейшего подробного изучения.

Возможный механизм гиперэкспрессии р53 связан с онкопротеинами папилломавируса человека (HPV). В норме р53 легко деградирует вследствие образования комплекса с онкопротеином MDM-2. Активность р53 регулируется белком р14, который находясь в активном состоянии, блокирует образование комплекса MDM2 и р53 и сохраняет активность р53. При AIS происходит увеличение экспрессии маркера. Возможно, это связано с тем, что при развитии опухолевого процесса с участием HPV блокируется белок рRb, в результате происходит активация транскрипционного фактора E2F, который вызывает повышение экспрессии р14. р14, как сказано выше, препятствует деградации р53 и способствует его накоплению в клетке. Также существует предположение, что при связывании с белком Е6 р53 стабилизируется, не подвергается деградации, что тоже может быть причиной его гиперэкспрессии (Kim Y.T. and Zhao M., 2005).

При доброкачественных изменениях эпителия экспрессия р53 наблюдалась в единичных случаях тубо-эндометриоидной метаплазии и при реактивных изменениях эпителия. При статистическом сравнении не было выявлено значимых отличий в группах. Однако, наличие высокого уровня экспрессии (>50%) может свидетельствовать о предопухолевом или опухолевом характере процесса, и, кроме того, указывать на значительную биологическую агрессивность выявленных изменений. В связи с отсутствием статистически значимых различий между экспрессией р53 при доброкачественных и предраковых изменениях железистого эпителия, мы не рекомендуем использовать этот маркер в целях дифференциальной диагностики.

Реакция с р21 чаще выявлялась при повышении степени дисплазии (рис. 4), однако между группами не было обнаружено статистически значимой разницы. Повышение экспрессии маркера может быть связано с функцией, которую данный белок выполняет в ходе клеточного цикла. Поскольку р21 является р53-индуцируемым протеином (Kim Y.T. and Zhao M., 2005), то его экспрессия должна снижаться при блокировании р53. Однако, экспрессия р53 возрастает вследствие включения механизмов отрицательной обратной связи при воздействии Е6 HPV16 (Lu X., Toki T. et al., 1998). Увеличение экспрессии р53, по-видимому, является стимулом к нарастанию синтеза р21. Обсуждается и другой механизм увеличения содержания р21. Оно, возможно, возрастает в попытке компенсировать ослабленную или отсутствующую функцию p27. При предраковых изменениях железистого эпителия шейки матки его функция может быть ослаблена посредством инактивации р21 онкопротеином Е7 HPV16 (Lu X., Toki T. et al., 1998). Р21 является потенциально ценным дифференциально диагностическим маркером, но в связи с отсутствием статистически значимых различий между его экспрессией при доброкачественных и предраковых изменениях железистого эпителия, мы не можем использовать его для дифференциальной диагностики.

Белок р27, наряду с р53 и р21, в нашем исследовании демонстрировал тенденцию к увеличению экспрессии при повышении степени дисплазии и выявлялся только в ядрах клеток (рис. 5). Однако, статистически значимых различий между группами не обнаружено. Выявленный нами факт весьма интересен, поскольку для предраковых изменений плоского эпителия шейки матки описана обратная тенденция – с повышением степени дисплазии плоского эпителия экспрессия маркера снижается (Sgambato A., Zannoni G.F. et al., 2004). Возможно, механизм повышения уровня экспрессии р27 сходен с повышением экспрессии р21, однако это явление требует дальнейшего изучения.

В большей части наблюдений доброкачественных изменений железистого эпителия обнаружена слабая ядерная реакция с циклином D1 или ее отсутствие. При предраковых изменениях отмечалась более выраженная экспрессия маркера, однако статистически значимых различий не обнаружено. Тенденции к повышению уровня экспрессии циклина D1 с нарастанием степени дисплазии не отмечалось. В литературе сообщается, что циклин D1 может быть полезен для дифференциальной диагностики тубо-эндометриоидной метаплазии и AIS (Little L. and Stewart C.J., 2010), однако в нашей работе мы не нашли подтверждения данному факту. В проведенном исследовании обе группы демонстрировали примерно одинаковый уровень экспрессии белка.

Рис. 4. Выраженная экспрессия р21 в аденокарциноме in situ

Иммуногистохимическая реакция с антителами к р21,

х 200

Маркер пролиферации Ki67 при аденокарциноме in situ железистого эпителия шейки матки выявлялся в 100% случаев, при этом в 39 наблюдениях (84,8%) имела место выраженная и сильно выраженная ядерная экспрессия. При сравнении с дисплазией III степени значимых различий не обнаружено, тогда как при сравнении с дисплазией I и II степени выявлена статистически значимая разница (p

Рис. 5. Экспрессия р27 при предраковых изменениях железистого эпителия шейки матки

Таким образом, при дисплазии I и II степени уровень экспрессии Ki67 значимо ниже, чем при дисплазии III степени и AIS. Также следует обратить внимание на поступательное увеличение пролиферативной активности при повышении степени дисплазии, что свидетельствует о постепенном накоплении генетических повреждений, ведущих к бесконтрольному делению клеток и подтверждает теорию о том, что диспластические изменения являются последовательными ступенями канцерогенеза аденокарцином шейки матки.

Индекс Ki67 является важным прогностическим фактором, позволяющим оценить злокачественный потенциал предраковых изменений железистого эпителия шейки матки (Liang J., Mittal K.R. et al., 2007; Mikami Y., Kojima A. et al., 2009). Полученные нами данные свидетельствуют, что выраженная экспрессия Ki67 при дисплазии III степени и AIS характеризует эти поражения как более агрессивные по сравнению с дисплазией I-II степени и свидетельствует о более высоком риске прогрессии в инвазивный рак.

Фактор роста TGF выявлен в цитоплазме клеток при реактивных изменениях эпителия. Данный факт можно объяснить тем, что TGF является цитокином и играет важную роль в процессах воспаления и, поэтому активно экспрессируется при реактивных изменениях эпителия. Также отмечалась тенденция к увеличению числа случаев с экспрессией TGF при предраковых изменениях железистого эпителия по сравнению с доброкачественными и увеличение экспрессии с возрастанием степени дисплазии, однако статистически такая направленность не подтверждается. Эти данные важны в связи с тем, что при описанных патологических процессах до сих пор не изучались.

В статьях, посвященных доброкачественным изменениям эпителия, активно обсуждается значимость маркера bcl-2 для дифференциальной диагностики. Многими авторами показано, повышение экспрессии белка при тубо-эндометриоидной метаплазии (Anderson M.C., Robboy S.J. et al., 2002; McCluggage W.G. and Maxwell P., 2002; El-Ghobashy A.A., Shaaban A.M. et al., 2007). В нашем исследовании реакция с маркером при тубо-эндометриоидной метаплазии выявлена в 92,6% наблюдений в цитоплазме клеток и продемонстрировано, что в этой группе экспрессия bcl-2 статистически значимо превышает таковую во всех других группах (табл. 3, рис. 6). Положительная реакция с bcl-2 выявлялась также в части случаев при гиперплазии незаращенных остатков мезонефроса (66,7% наблюдений) и резервно-клеточной гиперплазии (50% наблюдений), однако носила менее интенсивный характер. Известно, что даже в нормальном эпителии маточной трубы выявляется высокий уровень экспрессии bcl-2. Интересно, что эта способность сохраняется даже в очагах метаплазии. Данный факт может косвенно свидетельствовать об отсутствии злокачественного потенциала у тубо-эндометриоидной метаплазии. При предраковых изменениях железистого эпителия реакция с bcl-2 была отрицательная во всех группах. При сравнении с тубо-эндометриоидной метаплазией выявлено статистически значимое различие в экспрессии маркера. Исходя из вышесказанного, данный белок элективно экспрессируется в очагах тубо-эндометриоидной метаплазии, это позволяет дифференцировать ее от предраковых изменений, что не всегда возможно при обзорном гистологическом исследовании. Таким образом, в отличие от данных литературы, где отмечена лишь тенденция к увеличению экспрессии bcl-2, в нашем исследовании показана статистически значимая разница, что позволяет рекомендовать этот маркер для использования в дифференциальной диагностике с предраковыми изменениями железистого эпителия.

В имеющихся публикациях отсутствуют сведения о роли белка CD44 при предраковых изменениях железистого эпителия. Нами показано, что мембранная экспрессия CD44 выявляется в 94,6% случаев дисплазии 1 степени, 87,7% случаев дисплазии 2 степени, 93,4% случаев дисплазии 3 степени и 87% наблюдений AIS (табл. 4). Статистически значимых отличий между этими группами не было обнаружено (р>0,05). Однако, мы обратили внимание, что при предраковых изменениях эпителия маркер экспрессировался в клетках и не обнаруживался в стромальных элементах. В аденокарциномах шейки матки, напротив, наблюдалось некоторое снижение клеточной экспрессии CD44 (отрицательная реакция в 70,3% наблюдений), а также большое число случаев с фокальной или гетерогенной экспрессией, что ограничивает его применение как прогностического маркера. Следует отметить, что наряду со снижением экспрессии CD44 в клетках инвазивной аденокарциномы, наблюдалось перераспределение белка в клетки стромы опухоли.

Таблица 3.

Экспрессия маркера bcl-2 при фоновых изменениях

железистого эпителия шейки матки

Виды фоновых изменений железистого эпителия

Экспрессия bcl-2

Всего

Отрицательная

Слабая

Выраженная

Тубо-эндометриоидная метаплазия

2 (3,7%)

2 (3,7%)

50 (92,6%)*

54 (100%)

Туннельные кластеры типа А

12 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

12 (100%)

Туннельные кластеры типа В

8 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

8 (100%)

Незаращеные остатки мезонефроса

1 (33,3%)

0 (0%)

2 (66,7%)

3 (100%)

Гиперплазия незаращенных остатков мезонефроса

1 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (100%)

Микрогландулярная гиперплазия

17 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

17 (100%)

Эндометриоз

12 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

12 (100%)

Резервно-клеточная гиперплазия

5 (31,25%)

3 (18,75%)

8 (50%)

16 (100%)

Реактивные изменения

17 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

17 (100%)

Эндоцервикоз

35 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

35 (100%)

Кишечная метаплазия

12 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

12 (100%)

Диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия

1 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (100%)

Пилорическая метаплазия

1 (100%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (100%)

* различия статистически значимы (p

Рис. 6. Выраженная экспрессия bcl-2 в тубоэндометриоидной

метаплазии

Иммуногистохимическая реакция с

антителами к bcl-2,

х 400

Данный феномен также наблюдался в фокусах ранней стромальной инвазии (рис. 7). Полагаем, что высокая экспрессия CD44 в строме при инвазивных аденокарциномах шейки матки, вероятно, является следствием нарушения формирования и изменений свойств стромы рака и делает CD44 ценным инструментом для идентификации ранней стромальной инвазии и верификации диагноза при высокодифференцированных инвазивных опухолях (таких как аденокарцинома цервикального типа и злокачественная аденома).

Таблица 4.

Экспрессия CD44 в клетках стромы при предраковых изменениях железистого эпителия и аденокарциномах шейки матки

Экспрессия CD44

Предраковые изменения железистого эпителия

Рак

Дисплазия

I степени

Дисплазия

II степени

Дисплазия

III степени

AIS

Отрицательная экспрессия

37 (100%)

57 (100%)

43 (95,6%)

42 (91,3%)

22 (18,6%)

Положительная экспрессия

0 (0%)

0 (0%)

2 (4,4%)

4 (8,7%)*

96 (81,4%)

Всего

37 (100%)

57 (100%)

45 (100%)

46 (100%)

118 (100%)

* Экспрессия в очагах микроинвазии

Данные об экспрессии Е-кадгерина при различных изменениях железистого эпителия шейки матки и аденокарциноме крайне скудны. Имеются сообщения о снижении экспрессии Е-кадгерина совместно с -катенином в аденокарциноме шейки матки (Moon H.S., Park W.I. et al., 2003). В нашем исследовании Е-кадгерин и -катенин экспрессировались на мембранах в подавляющем большинстве случаев во всех исследованных группах. Отмечалась гетерогенная по интенсивности экспрессия маркеров, статистически значимых различий не обнаружено. Перераспределения маркеров в цитоплазму и\или ядро при аденокарциномах шейки матки не наблюдалось. Мы полагаем, что характер экспрессии Е-кадгерина и -катенина свидетельствует о том, что, в отличие от плоскоклеточной карциномы, изменения в Е-кадгерин/-катенин/Wnt – сигнальном пути при аденокарцином шейки матки не происходят.

Экспрессия тенасцина выявлена исключительно в строме, что соответствует данным литературы (Yaldizl M., Hakverdi A.U. et al., 2005). Мы наблюдали умеренную реакцию в виде полоски, расположенной под нормальным цилиндрическим и плоским эпителием шейки матки, а также в сосудах. Подобные варианты также описаны в ряде публикаций при других опухолях (Франк Г.А., Завалишина Л.Э. и др., 2005; Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э. и др., 2007). Интересно, что интенсивность реакции в аденокарциноме шейки матки была значимо выше, чем при доброкачественных и предраковых изменениях железистого эпителия. На основании полученных данных, полагаем, что данный маркер, наряду с CD44, может быть рекомендован для выявления ранней стромальной инвазии и для диагностики инвазивного рака с очень высоко дифференцированными железистыми структурами.

Рис. 7. Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки, перераспределение CD44 из клеток в строму в зоне инвазии.

Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD44, х 200.

Ламинин экспрессировался вдоль базальной мембраны эпителия нормальных желез, а также в доброкачественных и предраковых изменениях железистого эпителия, что не противоречит данным литературы (Negri G., Romano F. et al., 2006). При аденокарциномах шейки матки наблюдалось перераспределение маркера и накопление его в цитоплазме опухолевых клеток расположенных вдоль наиболее глубоко лежащих опухолевых комплексов. Подобная картина делает ламинин перспективным маркером для выявления стромальной инвазии, однако необходимы дальнейшие исследования его роли в данном процессе.

В соответствии с результатами анализа морфологических и иммуногистохимических характеристик диспластических изменений эпителия целесообразно уточнить и упростить существующую классификацию предраковых изменений железистого эпителия. Ввиду того, что различия между дисплазией I и II степени определяются только степенью ядерной анаплазии, которую бывает иногда очень трудно оценить, особенно в тангенциальных срезах, а также принимая во внимание иммуногистохимические характеристики (низкая пролиферативная активность и низкая экспрессия р16) , подтверждающие низкий потенциал малигнизации, объединение их в одну классификационную группу вполне оправдано. Это мнение разделяют многие исследователи (Scully R.E., Bonfiglio T.A. et al., 1994; Кондриков Н.И., 2008). Название данной объединенной группы может обсуждаться. Некоторые авторы предлагают термин "железистая атипия" (Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010), однако мы считаем, что необходимо использовать термин «цервикальная гландулярная интраэпителиальная неоплазия», поскольку он лучше отражает биологическую сущность процесса.

Мы также предлагаем объединить в одну категорию дисплазию железистого эпителия III степени и аденокарциному in situ. Данные поражения также имеют множество общих черт: высокую степень ядерной атипии, наличие большого количества митозов, в том числе и патологических, нарушение рядности эпителиального пласта. Одни авторы считают, что основным отличительным признаком является наличие сосочков в аденокарциноме in situ (Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J., 2010), другие полагают что и при дисплазии III степени возможно формирование криброзных структур (Robboy S.J., Anderson M.C. et al., 2002; Кондриков Н.И., 2008). Таким образом, морфологические различия между этими двумя группами поражений размыты. С другой стороны они демонстрируют сходную экспрессию белков р16 и Ki67, признанных большинством исследователей маркерами прогрессии в инвазивную карциному.

Объединение дисплазии I и II степени в одну группу (цервикальная гландулярная неоплазия low grade), а дисплазии III степени и AIS – в другую (цервикальная гландулярная неоплазия high grade), значительно упростит классификацию. При этом критерии оценки будут более четкими и лучше воспроизводимыми. Кроме того, это согласуется с принятой тактикой лечения (Минаев Н.И., 1993; Франк Г.А., 2008).

Исходя из полученных данных, считаем целесообразным предложить алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки. В основу алгоритма положены морфологические и иммуногистохимические особенности изучаемых изменений эпителия (рис. 8). В алгоритме использованы данные об экспрессии маркеров p16, Ki67, bcl-2, CD44 и тенасцина. Для железистых поражений, не имеющих какого либо специфического иммуногистохимического профиля приведены основные морфологические характеристики, позволяющие дифференцировать их от других.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлена значимо более высокая экспрессия р16 и Ki67 при дисплазии III степени и AIS, тенденция к увеличению интенсивности реакции с р21 и р27 при повышении степени дисплазии, гиперэкспрессия bcl-2 в тубо-эндометриоидной метаплазии. Предложено использовать CD44 и тенасцин в качестве маркеров ранней стромальной инвазии. Уточнена классификация предраковых изменений железистого эпителия шейки матки, а также предложен алгоритм их дифференциальной диагностики.

Выводы

1. На основании анализа морфологических характеристик и экспрессии белков р16 и ki67, к предраковым изменениям железистого эпителия шейки матки следует относить только дисплазию. Кишечная метаплазия, гиперплазия незаращенных остатков мезонефроса, микрогландулярная гиперплазия демонстрируют низкий уровень экспрессии белков р16 и ki67, поэтому являются доброкачественными изменениями и не относятся к предраковым.

2. Экспрессия маркера апоптоза bcl-2 статистически значимо выше при тубо-эндометриоидной метаплазии, что обуславливает его важность для дифференциальной диагностики с предраковыми изменениями железистого эпителия.

3. В 100% случаев ранней стромальной инвазии и в 81,4% наблюдений инфильтративных аденокарцином выявляется экспрессия тенасцина и CD44 в структурах стромы. Это позволяет использовать данные маркеры для диагностики инвазивного роста. При аденокарциноме in situ реакция с CD44 наблюдается только в клетках эпителия, а в клетках стромы – отсутствует.

4. Увеличение степени дисплазии железистого эпителия закономерно сочетается с увеличением экспрессии белков регуляторов клеточного цикла р21, р27 и фактора роста опухолей TGF.

5. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики предраковых и фоновых изменений железистого эпителия шейки матки, включающий панель из следующих маркеров: p16, Ki67, bcl-2, тенасцин, CD44, позволяет получить альтернативные характеристики иммуногистохимического профиля основных доброкачественных и предраковых изменений железистого эпителия шейки матки.

6. С учетом сходства морфологических и иммуногистохимических характеристик представляется целесообразным разделить предраковые изменения железистого эпителия на 2

Актинический кератоз и плоскоклеточный рак кожи. Актинический кератоз и плоскоклеточный рак кожи

toccull — Thu, 14 Aug 2014 06:29:09 GMT

Актинический кератоз и плоскоклеточный рак кожи

Не забывайте о профилактике рака кожи, особенно плоскоклеточного...

Пациента давно направил к онкологам с диагнозом плоскоклеточного рака кожи. Периодически начинающиеся опухоли удаляют с успехом, но в местах актинического кератоза образуются новые опухоли – и снова хирургическое иссечение...

Вот и сегодня, пациента после очередного иссечения опухолей беспокоит длительно не отторгающаяся корочка, хотя швы уже удалили 17 дней тому назад. Нет ли рецидива, спрашивает он?

При осмотре: выявляются две плотно сидящие корки в области лба слева и правой височной области.

Если осторожно приподнять корки, то выявляются не снятые нити швов, которые их и удерживают.

Большее мое внимание привлекли многочисленные очаги актинического кератоза на коже височных областей, ушных раковин в виде очажков дискератоза на эритематозном основании. Границы очагов, особенно в области левого виска резкие, неправильных очертаний – это первый «претендент» на злокачественное перерождение.

Клинический диагноз

Актиниченский кератоз и плоскоклеточный рак кожи

Нюансы

Своевременное удаление очагов плоскоклеточного рака кожи приводит к хорошим результатам и метастазирование может не наблюдаться.

Для этого необходимо диагностировать его самые ранние стадии.

Актинический кератоз – его предшественник. Поэтому в первую очередь у подобных пациентов необходимо проводить профилактические мероприятия: радикальные мероприятия в отношении факторов риска, т.е. удаление актинических кератозов, преимущественно криогенным методом.

В некоторых случаях потребуется назначение ретиноидов внутрь и наружно.

Источник: www.skinmaster.ru

Плоскоклеточный рак языка симптомы. Рак языка: признаки, симптомы и причины

toccull — Thu, 14 Aug 2014 00:35:14 GMT

Рак языка: признаки, симптомы и причины

Рак языка – это его злокачественная опухоль. Болезнь это мало распространенная, однако данный орган находится в опасной близости от мозга, сердца, легких, лимфоузлов, поэтому допустить развитие онкологического процесса в полости рта – значит подвергнуть свою жизнь большому риску. Рак языка в 6 раз чаще обнаруживают у мужчин. Предположительно, такая статистика существует потому, что среди мужчин встречается больше курильщиков. Вызывающие рак языка причины достаточно хорошо изучены. Провоцирующие факторы – это курение, частое употребление алкоголя, особенно крепких напитков. В Средней Азии данное заболевание очень распространено из-за привычки многих людей жевать нас и бетель. Частые травмы обломками зубов, неровные протезы, травмирующие язык, отсутствие ухода за зубами и полостью рта – все это факторы, вызывающие рак языка. Признаки заболевания очень часто путают с инфекциями полости рта, поэтому своевременное лечение удается начать в очень редких случаях. Так например, начало болезни характеризуется образованием на языке белых бляшек. Это лейкоплакия – еще не рак, но уже предраковое состояние. На этом этапе болезнь еще можно победить и не доводить до злокачественного процесса, но большинство людей думает, что это обычный налет. Поэтому единственное, что человек предпринимает – начинает чистить и полоскать зубы и язык более усердно. А тем временем рак языка, признаки которого все усиливаются, прогрессирует и развивается. Со временем снижается чувствительность языка, могут появиться мигрирующие боли, которые отдают то в ухо, то в горло, то в висок. Запущенное заболевание проявляется множеством неприятных симптомов – глубокие язвы на языке, зловоние изо рта, увеличенные лимфоузлы, повышенная температура тела, слабость. Когда прогрессирует рак языка, признаки его уже нельзя игнорировать, ведь это прямая угроза жизни.

В большинстве случаев раковые клетки развиваются из плоского эпителия языка, поэтому плоскоклеточный рак языка – это наиболее распространенный тип согласно гистологии. Он отличается агрессивным течением и быстрым развитием. Более 90% его случаев характеризуются прорастанием метастазов в лимфатические узлы. По этой причине запущенный плоскоклеточный рак языка является опасным заболеванием с плохим прогнозом. Метастазирование – это очень тревожный признак, который снижает вероятность успешного лечения, а также повышает риск развития вторичных опухолей в других органах. Поэтому любые ранки, непроходящие язвы, пятнышки на языке должны насторожить. Лучше перестраховаться и исключить болезнь, чем сидеть, сложа руки, пока развивается плоскоклеточный рак языка.

Локализация опухоли также влияет на течение болезни, а также на прогноз. Так, например, если развивается рак корня языка, симптомы могут быть теми же, но диагностика значительно затруднена, ведь невозможен осмотр и пальпация. Пациент может ощущать боль при глотании, разговоре, необъяснимые неприятные ощущения в горле – это в начале заболевания. Когда прогрессирует рак корня языка, симптомы становятся более неприятными. Больной может испытывать боль в ухе, зловонное дыхание, напряжение в шее из-за увеличенных и воспаленных лимфоузлов. В этих симптомах трудно заподозрить сразу именно онкологическое заболевание, поэтому заболевание продолжает прогрессировать, пока человек тратит время на обследование. Чтобы быстро обнаружить и победить рак корня языка, симптомы эти нельзя игнорировать, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Чтобы получить полную информацию, можно посмотреть, как выглядит рак языка. Фото найти в интернете не проблема. Обычно вид ужасных запущенных опухолей заставляет людей задуматься о своем здоровье. Слова обычно имеют мало влияния на людей. Все кругом твердят, что нужно отказаться от вредных привычек и начать заботиться о себе, но окружающие по-прежнему курят, употребляют алкоголь и не думают о завтрашнем дне. Если нужно наглядно показать, как выглядит рак языка, фото – это лучший выход.

Отказ от вредных привычек – это лучшее, что человек может сделать для профилактики рака языка. Однако есть средство, которое многократно повысит успешность профилактических мероприятий и сведет риск любого онкологического заболевания к нулю. Речь идет об иммуномодуляторе Трансфер фактор. Это единственное средство на сегодняшний день, которое может восстанавливать функции иммунитета и делать из иммунных клеток-новобранцев настоящих спецназовцев. После прохождения курса этого иммуномодулятора активность клеток-киллеров, увеличивается на 480%, и каждая из этих клеток может распознавать, находить и обезвреживать раковые клетки. Ослабленный иммунитет не может бороться с агрессивными раковыми клетками, и поэтому они разрастаются, превращаясь в опухоли. Если же иммунные функции отрегулированы, и каждая клеточка в этом механизме знает свою задачу, ни одно заболевание не может стать проблемой для человека.

Такое действие Трансфер фактора обусловлено его природой. Каждая капсула препарата – это концентрат пептидных образований, трансфер факторов, выполняющих функцию транспортировки иммунной памяти и передачи ее клеткам иммунитета. Представьте себе университет, в котором нет учебных пособий. Какие специалисты выйдут из него? Смогут ли они делать свою работу? То же самое и с иммунными клетками. Если в организме не хватает трансфер факторов, они просто не будут знать, что и как им делать.

Трансфер фактор – это иммуномодулятор, который показан для профилактики и лечения любых онкологических заболеваний. Он повышает эффективность любого лечения, а также оказывает поддержку иммунной системе и восстанавливает ее после химиотерапии и воздействия радиоизотопов. В период реабилитации Трансфер фактор поможет пациенту быстрее восстановить силы и вернуться к привычной для него жизни.

Источник: www.transferfaktory.ru

Плоскоклеточный рак полости рта. Плоскоклеточный рак слизистой полости рта Т-3

toccull — Wed, 13 Aug 2014 13:27:52 GMT

Здравствуйте!
В июле этого года у мамы выявили злокачественную опухоль слизистой полости рта. Были боли в области верхней челюсти. Назначили схему лечения: две химиотерапии – панклетаксил производства ЭБЕВЕ; и две радиологии (лучевой терапии) по 15 процедур.
После химиотерапий 23.07.10г., 06.08.10г. боли не уменьшились, а становились все сильнее и сильнее.
На первой лучевой терапии пошла сильная опухоль(отек) щеки. После 8 сеанса делали перерыв ставили капельницы против отека. Доктор пояснил, что это аллергия на лучи. Состояние ухудшалось, помимо сильнейших болей перестал полностью открываться рот – не более чем на 1 см., пропали вкусовые качества, было обожжено горло, глотать не могла даже слюну. Не ела около 20 дней, ослабла. В больнице продолжили лучевую терапию, провели все 15 сеансов. Ввиду плохого самочувствия решили провести 3-ю химиотерапию тем же панклетаксилом. После чего она окончательно ослабла и решение врачей 08.10.10г. было: лечение невозможно, забирайте домой, мы бессильны что-либо сделать.
Дома кололи кетанов, анальгин, димедрол 4 – 5 раз в сутки, начала пить препарат АСД фракция 2, постепенно появилась возможность принимать пищу. Во рту между зубами и щекой вверху образовалась дыра покрытая белым налетом, очень глубокая, при попадании пищи – боли. За три недели нахождения дома окрепла, но боли не проходили.
26.10.10г. мама пришла на прием к лечащему врачу, который сообщил о незначительном улучшении и направил на второй курс из 15 процедур лучевой терапии. После 5 сеансов возник отек щеки, приостановили процедуру и сделали три капельницы от отека в течение трех дней.
Вчера, по моей просьбе мама сделала компьютерную томографию. Результаты первой и вчерашней томографии, а также справку прикрепляю.
Просьба дать консультацию
- о возможном дальнейшем лечении (в больнице сказали, что операция будет после химии и лучей, а затем что невозможна),
- если маму отправят домой со словами о невозможности лечения - что делать?
- как уменьшить боли,
- и сейчас после лучевой терапии мама опять не сможет питаться – можно ли предпринять что-либо?
Заранее благодарна.

Спиральная компьютерная томография
Область СКТ: мягкие ткани (голова,шея)
Описание:
На серии КТ-срезов мягких тканей шеи и головы с контрастным усилением (в/в введение 50 мл Юнипака 300) в области левых подвисочной и крылонебной ямок определяется объемное образование без четких границ и контуров, с потерей дифференцировки анатомических структур, с признаками инфильтрации жевательных, шилоязычной, крылонебных и височной мышц, с нарушением целостности латеральной и медиальной стенок гайморовой пазухи и с наличием неоднородных масс в последней, плотностью +21...+48 ед.Н. Мягкие ткани на противоположной стороне - без особенностей. Определяется единичный лимфоузел поднижнечелюстной области слева до 11мм в диаметре. Увеличение лимфоузлов пространств сосудисто-нервного пучка (с двух сторон) до 11 мм.
Отмечается асимметрия структур гортани (детальная визуализация затруднена из-за артефактов от металлических зубов).
КТ-картина опухоли мягких тканей головы указанной локализации с распространением в полость гайморовой пазухи и на структуры гортани. МТ8 в регионарные лимфоузлы.
Отрицательная динамика по сравнению с данными СКТ от 14.07.10."

Источник: www.oncoforum.ru

Плоскоклеточный рак щеки. Плоскоклеточный рак кожи

toccull — Tue, 12 Aug 2014 21:11:20 GMT

Здравствуйте! Моей маме 56 лет, ей поставили диагноз плоскоклеточный ороговевающий рак кожи на крыле носа 1 степени. Сделали операцию. Закончила вчера курс лучевой терапии (14 сеансов). До облучения рана заживала хорошо, корочка быстро отпала. А теперь на облученном месте сильная краснота, из носа кровоточит, внутри нос закладывает, появляется сухость в носу, образуются корочки, и больно дотрагиваться до носа и отсмаркивать все то что скопилось. Подскажите, пожалуйста, нормальная ли это...

Уважаемая Валентина Владимировна, мы с мужем ухаживаем за свекровью (86лет), у нее неподтвержденный рак кожи, на лице зудящие болячки, как ожоги, и две темные родинки на кончике носа (2 года), возили ее к дерматологу (в Волоколамске онколога нет), врач сказал, что нужно везти Балашиху. Чувствует она себя хорошо, аппетит хороший, в уме и памяти, никогда ничем не болела. Валентина Владимировна, не опасно ли это для окружающих, мы приезжаем в деревню с детьми и внуками? Спасибо.

У моего мужа рак гортани 3 стадии. В феврале 2011 перенёс органго. сохраняющюю операцию.Выписался в удовлетворительном состоянии. В июле 2011 было проведено обследование оп результатам которого, следует : Диагноз стационара: рак гортани после комбинированного лечения в 2011 г. Мтс в мягкие ткани шеи с распадом. Отказ от оперативного лечения. По результатам гистологического исследования от 28.01. 2011 плоскоклеточный рак, от 11. 02 11 плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению ...

Здравствуйте !!! У моего отца рак слизистой щеки с лева Т4 Н0 М0 4СТ 4КЛ гр 4 степени.(диагноз я переписала с выписного эпикриза). Ему назначили 33 облучения, потом на неделю отпустили домой и еще дней через 10 сделали операцию. Через 5 дней после операции выписали из больници под наблюдение врача по месту жительства. Швы снимали тоже по месту жительства. Врача онколога у нас нет и потому швы ему снимал стамотолог - хирург. Как только швы сняли они сразу стали расходиться и гнить, в щеке...

Я мужчина, возраст 72 года. В 2011 году у меня выявлено 2 очага рака - базальтоклеточный рак кожи в височной области (удален лазером в мае 11 года) и плоскоклеточный рак гортани 1 степени (оперативно удалена левая голосовая складка в сентябре 11 года). Прошло больше года, никаких проблем не возникло, хотя лечения не получаю, никаких лекарств не принимаю. Все ежеквартальные обследования (фиброларингоскопия, рентген грудной клетки, УЗИ щеи) рецидива болезни не выявили...

Источник: health.mail.ru

Железисто-плоскоклеточный рак легкого. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТР

toccull — Tue, 12 Aug 2014 08:17:53 GMT

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ.

1 2

Л.И. Воробьева С.В. Неспрядько М.П. Безносенко

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ.

Резюме. Проанализирован ряд факторов, влияющих на частоту возникновения и локализацию рецидивов рака эндометрия. Определены основные прогностические факторы (гистологическая форма опухоли, степень ее дифференцировки, глубина инвазии в миометрий, метастазы в регионарных лимфатических узлах) и показания к проведению регионарной лимфа-денэктомии.

введение

За последнее десятилетие в Украине отмечено значительное повышение заболеваемости раком эндометрия (РЭ) [4, 5]. По данным Национального канцер-реестра в 2006 г. заболеваемость РЭ составила 25,6 случаев на 100 тыс. женского населения. РЭ прочно удерживает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями и занимает первое место среди онкогинеколо-гической патологии. Не имеет тенденции к снижению и показатель смертности, удерживаясь на уровне 8,0 на 100 тыс. населения.

Проблеме рецидивов, как одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения больных, в последнее время придают большое значение [1].

Термин «рецидив заболевания» в связи с его многозначностью и широким, не всегда адекватным использованием, сказывается на тактике клинициста, обязанного точно определить прогноз и тактику лечения в каждом конкретном случае.

Поэтому вполне логично предложенное разделение рецидивов злокачественных опухолей на отдельные варианты, связанные как с местным, так и с отдаленным распространением болезни: 1) продолженный рост, 2) возобновленный рост, 3) новый рост, 4) локорегионарное распространение, 5) прорастание в соседние органы, 6) отдаленные метастазы в лимфатических узлах (ЛУ) и органах. У больных с РЭ отмечают варианты как локорегионарно-го распространения, так и отдаленные метастазы в ЛУ и органах [6].

К классическим клинико-морфологическим факторам риска возникновения рецидивов РЭ относят: стадию, гистологическую форму опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубину инвазии в миометрий, наличие метастазов в регионарных ЛУ [2, 3].

Цель настоящего исследования - изучение факторов прогноза и особенностей рецидивирования начального РЭ.

объект и методы исследования

Материалы данного исследования основываются на ретроспективных наблюдениях 388 пациенток с РЭ, находящихся на стационарном лечении в отделении онкогинекологии Института онкологии АМН Украины с 1990 по 2003 г. По распространенности опухолевого процесса у исследуемых больных установлены категории Т1Ь-с (TNM, 5-е издание 1997 г.)

По гистологическому строению удаленные опухоли - аденокарциномы или имели строение железисто-плоскоклеточного рака, а по степени диффе-ренцировки делились на высокодифференцирован-ные - G1, умереннодифференцированные - G2, низкодифференцированные - G3.

Хирургическое лечение проведено 148 (38,1%) больным, 240 (61,9%) получили в послеоперационный период курс лучевой терапии. Рецидивы основного заболевания выявлены у 46 (11,85%) больных.

результаты и их обсуждение

Основными прогностическими факторами клинического течения РЭ является гистологическая форма и степень дифференцировки опухоли. В табл. 1 представлены отдаленные результаты лечения: 5-летняя выживаемость больных и частота рецидивов РЭ в зависимости от гистологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Таблица 1

5-летняя выживаемость больных и частота рецидивов РЭ в зависимости от гистологической формы и степени дифференцировки опухоли

Форма и степень дифференцировки опухоли

Количество больных

5-летняя выживаемость

Частота рецидивов

Аденокарцинома G1

17,0

Источник: oncogram.ru

Плоскоклеточный рак печени. Постановка диагноза: как обнаруживается вторичный рак печени?

toccull — Fri, 08 Aug 2014 18:45:25 GMT

Некоторые типы рака более склонны к распространению, чем другие. Но определить, у кого из пациентов разовьется метастатический рак, сложно. Одним из способов определения является изучение раковых клеток под микроскопом. Этот способ называется классификацией рака. Чем больше раковые клетки похожи на здоровые, тем менее они склонны метастазировать. Другим способом является оценка размера опухоли. Большие опухоли более склонны к распространению. Также, если рак распространился в лимфатические узлы, гораздо более вероятно, что он распространится и в другие части тела. Иногда во время хирургического вмешательства лимфатические узлы удаляют, чтобы проверить, содержат ли они раковые клетки.

Даже при всем этом, врачи не всегда могут с уверенностью определить, распространится ли рак в каждом конкретном случае. Вероятно, врач проведет полный клинический осмотр и назначит некоторые другие обследования, чтобы найти ответ.

Симптомы метастатического рака печени

Ниже приведены некоторые признаки метастатического рака печени и способы его обнаружения.

- наиболее ярким симптомом является потеря энергии и чувство усталости и слабости. Эти признаки могут настолько усилиться, что для человека становится тяжелым даже выполнение простых ежедневных задач, таких как купание или надевание одежды. Людям с поздней стадией рака необходима помощь даже в выполнении таких простых действий. Иногда их самочувствие настолько плохое, что они вынуждены большую часть времени проводить в постели.

- потеря веса по неизвестной причине;

- метастатический рак может сопровождаться болью в области печени, но это не всегда так;

- тошнота и рвота, ощущение слабости

- запоры или учащенное мочеиспускание

- ощущение распирания в животе за счет скопления жидкости в брюшной полости

Что может сделать Ваш лечащий врач

Ваш врач осмотрит Вас и задаст вопросы о беспокоящих Вас симптомах. В ходе осмотра врач может удостовериться в наличии некоторых признаков, например, жидкости в брюшной полости, опухолевых образованиях внутри тела, отеке печени.

Определенные анализы крови также могут указать на метастатический рак печени. Результаты тестов функций печени часто очень высокие, если рак распространился в печень.

Многие обследования, которые применяются, чтобы обнаружить метастатический рак печени, также могут применяться при диагностике первичного рака печени.

Вас могут направить на:

- КТ (компьютерную томографию), специальный тип рентгенографии, чтобы осмотреть Вашу печень;

- МРТ (магнитно-резонансную томографию), которая использует радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей, чтобы создать изображение печени;

- УЗИ, которое использует звуковые волны для создания изображений изнутри тела;

Часто, если снимки показывают, что что-то с Вами не в порядке, врач назначает биопсию, чтобы определить, является ли подозрительный участок метастазом. Это делается путем изъятия маленького кусочка подозрительной ткани и изучения ее под микроскопом. Обычно биопсия проводится путем введения иглы в проблемное место и изъятия кусочка ткани или образца жидкости. В большинстве случаев биопсия – единственный надежный способ узнать, распространился ли рак.

Американское общество по борьбе с раком и Американский Национальный Институт Рака

Источник: www.likar.info

Плоскоклеточный рак промежности. Тологи

toccull — Fri, 08 Aug 2014 12:53:59 GMT

$CUT$

ВПЧ. Вирус папилломы человека. Папилломовирусная инфекция.

Вирус папилломы человека ( ВПЧ, папилломовирусная инфекция или просто папиллома ) относится к тем повсеместно распространенным вирусам, носителями которых является большинство населения Земли. Более 90% людей, живущих половой жизнью, заражено каким-либо (или несколькими) типом вируса папилломы. Носительство ВПЧ может быть бессимптомным, а может вызывать у носителя появление различных типов доброкачественных образований на коже и слизистых.
Кроме того, папилломовирусная инфекция, вернее, некоторые ее формы, могут играть важную роль и в образовании злокачественных опухолей.

вирус папилломы человека

Существует множество типов вируса папилломы человека, в настоящее время известны более 65 из них. В зависимости от типа ВПЧ, вирус проявляется разными типами кожных новообразований:

• типы ВПЧ 1, 2, 3, 4, 5, 7-10, 12, 14, 15, 17, 19-24 вызывают поражения кожи – бородавки различных видов;

• типы вируса папилломы человека 6, 11, 13 16, 18, 31, 33, 35 «ответственны» за новообразования, поражающие слизистые – остроконечные кондиломы и папилломы

Вирус папилломы человека живет в крови ; он не проявляет себя, если иммунная система вирусоносителя работает хорошо, но начинает прогрессировать, если иммунитет человека ослаблен.

ВПЧ может жить в организме носителя в течение многих лет, иногда с самого рождения, а впервые проявиться во взрослом возрасте из-за снижения иммунитета. Вирус способствует изменению функций эпителиальных клеток кожи, которые и приводят к появлению новообразований на коже или слизистых, в зависимости от типа ВПЧ.

Кроме того, одни типы вируса папилломы человека относятся к вирусам высокого онкогенного риска (то есть способны провоцировать развитие онкологических заболеваний), а другие типы ВПЧ не вызывают злокачественных образований.

К первой группе типов вируса папилломы человека относятся, прежде всего, типы ВПЧ 16, 18, 31 и 45, которые увеличивают риск предраковых заболеваний и рака половых органов , но не вызывают остроконечные кондиломы . Эти типы вируса папилломы человека могут вызывать плоскоклеточный рак промежности, вульвы, шейки матки, полового члена , заднепроходного канала. Особенно опасны эти типы папилом для женщин – по данным исследований, вирус папилломы человека, переданный половым путем, в 60 раз увеличивает для женщины риск заболеть раком шейки матки . С другой стороны, рак шейки матки развивается менее чем у 1% женщин, зараженных ВПЧ – обычно инфекция протекает бессимптомно. Типы вируса папилломы низкого онкогенного риска могут вызывать остроконечные кондиломы, но не связаны с предраковыми заболеваниями и раком половых органов. К этой группе относятся, главным образом, 6 и 11 типы ВПЧ. Главное, что нужно запомнить: риск появления злокачественных новообразований вызывают остроконечные кондиломы на шейке матки у женщин или на головке полового члена у мужчин. Кондиломы, локализованные в остальных местах (в том числе и в области половых органов) не представляют онкогенной опасности и вызывают по большей части косметические неудобства.Носитель вируса папилломы человека может сам не знать о присутствии ВПЧ в организме. Вирус папилломы человека очень распространен, можно сказать даже, что присутствие этого вируса в человеческом организме встречается чаще, чем его отсутствие. Носителями вируса папилломы человека является большинство людей, которые в свою очередь заражают ВПЧ других. По данным исследований, остроконечные кондиломы, то есть внешние проявления папилломовирусной инфекции (ПВИ) встречаются у трети женщин репродуктивного возраста, проходящих плановое обследование. На возрастную группу 15-25-летних сексуально активных женщин приходится и максимальная частота распространения вируса папилломы человека.Такая распространенность вируса папилломы человека объясняется тем, что вирус очень легко передается: вирус живет в крови, проявляется на коже и слизистых оболочках и контактно, то есть при прикосновении, передается с этих участков

может произойти заражение бытовым путем (случаи такого заражения встречаются нечасто и изучены мало) вирус папилломы человека передается половым путем (заражение инфекцией ВПЧ и остроконечными кондиломами довольно часто происходит при половых контактах во влагалище и прямую кишку, реже – при оральном половом контакте ) нередко остроконечные кондиломы сочетаются с другими заболеваниями, передаваемыми половым путём ( ЗППП ) возможна передача вируса папилломы человека во время родов от матери к ребенку. В медицинской литературе выделяется определенная группа риска ПВИ. В частности, в нее входят люди, рано начавшие активную половую жизнь. Наиболее часто заболевание встречается у женщин, имеющих половые связи со многими партнерами, и у женщин, чьи мужья имеют многочисленные внебрачные связи.

У 65-70% заболевших ПВИ остроконечные кондиломы выявляют у обоих половых партнёров, поэтому партнеры заболевших людей также относятся к группе риска.

Косвенными факторами риска можно назвать курение, употребление алкоголя и наркотиков.

К факторам риска относятся и все заболевания, которые ослабляют иммунитет человека, прежде всего ВИЧ-инфекция .

Развитие папиллом могут спровоцировать стрессы, вирусные заболевания (включая герпес ), грипп , долгое лечение сильнодействующими лекарствами, подавляющими иммунитет.

Проявление остроконечных кондилом у женщин

Проявление остроконечных кондилом у мужчин

ДИАГНОСТИКА:

В отличие от многих других инфекций , при диагностике вируса папилломы человека (ВПЧ) часто бывает достаточно осмотра пациента. Это утверждение верно только к тем случаям, когда проявления папилломовирусной инфекции имеют вид типичных остроконечных кондилом , которые специалист не может спутать ни с какими другими новообразованиями. Диагностирование ВПЧ по клиническим проявлениям является основным типом диагностики, так как при отсутствии кондилом лечения папиллом не назначают.

Однако чтобы выявить, какой тип вызвал разрастания придется сдать анализы: существуют вирусы папилломы высокого онкогенного риска. Для выявления ВПЧ и определения его типа обычно используют метод ПЦР – классическую ДНК - диагностику вируса папилломы. Это исследование должны проходить и те пациенты, у которых при осмотре были диагностированы папилломы, так как важно определить не только наличие вируса папилломы человека в организме, но и его тип , а также количество вируса на момент проведения анализа.

Определение количества ВПЧ помогает определить, было ли появление кондилом следствием одномоментного снижения иммунитета или же это хронический процесс, который тянется многие годы. Кроме того, ПЦР-диагностика помогает выяснить, какой именно вид вируса папилломы человека присутствует организме пациента. Это необходимо для того, чтобы определить риск онкогенности ВПЧ в каждом конкретном случае.

Кроме самого пациента с остроконечными кондиломами, анализ методом ПЦР хорошо бы сделать всем его половым партнерам. Положительный результат анализа при отсутствии проявлений заболевания означает необходимость провести профилактику развития вируса в организме. Вылечить вирус папилломы окончательно невозможно, однако возможности современной медицины позволяют «усыпить» вирус и его активность на несколько лет!

Кроме ПЦР-метода используются и другие методы диагностики ПВЧ, в частности кольпоскопическое исследование и биопсия .

Кольпоскопия используется при диагностике остроконечных кондилом наружных половых органов и шейки матки.

Для этого вида диагностики применяется кольпоскоп – специальный микроскоп, позволяющий изучать внешний вид шейки матки. Под увеличением становятся видны отдельные сосочки, в каждом из которых проходит петлевидный кровеносный капилляр. Для точной диагностики кондиломы обрабатываются 3% раствором уксусной кислоты, из-за чего капилляры спазмируются, а кондилома становится жемчужно-белой. До окраски уксусной кислотой шейка выглядит как большое розовое пятно. После окрашивания вся имеющаяся патология четко выделяется. Никакое другое образование на шейке матки при обработке раствором уксусной кислоты не дает такого эффекта. Кроме раствора уксусной кислоты при кольпоскопии используется раствор Люголя: йодсодержащий раствор на водной основе. Эта процедура необходима для того, чтобы четче увидеть границы патологии. Дело в том, что здоровые клетки шейки матки окрашиваются раствором Люголя, а патологически измененные – нет.

Биопсия – это взятие тканей из организма и последующее их исследование после окраски специальными красителями. Биопсия является одним из самых распространенных, а при ряде онкологических заболеваний и обязательным методом исследования при установлении диагноза «папиллома»: перед началом лечение папиллом необходимо исключить возможность онкологии. Это один из наиболее точных методов исследования. Для диагностики ПВЧ используются такие разновидности биопсии как цитологическое исследование и гистологическое исследование.

Цитологическое исследование – это исследование под микроскопом клеток, которое показывает вызванные вирусной инфекцией изменения в них. Клетки для исследования берутся с поверхности шейки матки. Выполняется такое исследование с целью раннего выявления или исключения наличия предраковых заболеваний. Поэтому ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки обычно назначается женщинам, инфицированным онкогенными типами ВПЧ для своевременного выявления дисплазии шейки матки. При этом важно отметить, что риск рака шейки матки низкий, а дисплазия шейки матки излечима.

Для более точного диагноза проводится гистологическое исследование. Для гистологического исследования берется не соскоб поверхностных клеток, как для цитологии, а кусочек ткани, и изучается не только строение клеток, но и правильность расположения их слоев, особенности строения ткани, что имеет решающее значение в диагностике онкологической патологии. С помощью специальных растворов кусочек ткани обезвоживают. После этого препарат заливают в парафин. С помощью очень острого ножа или микротома, который может снимать слои в несколько десятых долей миллиметра, выполняют срезы. И только после этого производят окраску различными красителями, что позволяет сделать видимым под микроскопом клетки и элементы тканей.

Как правило, типы диагностики ВПЧ сочетаются друг с другом. Например, если у пациента были папилломы, или они есть у партнера, то проводится ПЦР-диагностика. При положительном результате ПЦР назначают медицинское наблюдение, кольпоскопию и цитологию, а при показаниях – гистологическое исследование. Проводить полную диагностику папилломовируса обязательно, если у пациента есть четко выраженные признаки ВПЧ (такие как остроконечные кондиломы ).

ЛЕЧЕНИЕ:

Как правило, обнаружение в крови пациента ВПЧ – вируса папилломы человека , если кондилом нет, не является показанием к назначению лечения папиллом . Необходимость лечения в данном случае определяет лишь врач, исходя из осмотра, анамнеза и других немаловажных факторов.

При обнаружении остроконечных кондилом лечение ВПЧ может быть консервативным или деструктивным.

Что потребуется в данном конкретном случае тоже решает только врач (у женщин это гинеколог , у мужчин – уролог ).

Разумеется, любому виду лечения папиллом должно предшествовать тщательное обследование : кольпоскопия и биопсия .

Консервативные методы обычно являются первым шагом в лечении ПВИ . Иногда, впрочем, требуются только они, и до операции дело не доходит. Консервативное лечение папиллом включает в себя меры для повышения иммунитета, с одной стороны, и противовирусное лечение, с другой. Конкретный препарат и лечебную схему может подобрать только лечащий врач, самолечение абсолютно недопустимо.

При консервативном лечении ПВИ могут использоваться, в частности, препараты интерферона (интерферон человеческий, циклоферон, реаферон, виферон).

Интерферон – это вещество, которое вырабатывается организмом для защиты от вирусов. Препараты интерферона всасываются в кровь и действуют системно на весь организм. Интерферон и интерфероновые препараты могут вызывать аллергическую реакцию. Поэтому, повторимся, любые назначения в лечении папиллом должен производить только лечащий врач.

Кроме того, применяются специфические противовирусные препараты (например, подофиллотоксин, вызывающий некроз остроконечных кондилом). Что касается иммуномодуляторов, то их применение в лечении ПВИ не считается целесообразным. Иммуномодулирующие препараты назначаются, как правило, после противовирусного или хирургического лечения папиллом для того, чтобы помочь организму восстановить иммунитет и избежать осложнений и повторных проявлений папилломовируса.

Деструктивные методы лечения направлены на удаление остроконечных кондилом . Деструктивные методы лечения папиллом могут быть двух видов – химические и физические.

Химические методы лечения папиллом ( химическая коагуляция ) основаны на удалении кондилом с помощью химических веществ. Например, солкодерм, предназначенный для удаления кожных кондилом и солковагин – для удаления кондилом на слизистой влагалища и шейки матки. Эти препараты представляют собой смесь органических и неорганических кислот и эффективны для удаления единичных остроконечных кондилом.

К физическим методам лечения папилломовируса принято относить несколько различных способов удаления остроконечных кондилом . Наиболее распространенным и доступным из них является электрокоагуляция (ДЭК), при которой кондиломы удаляются с помощью высокочастотного электрического тока. К сожалению, этот метод лечения папилломатоза , будучи самым распространенным, является и самым болезненным. Кроме того, ранка после удаления кондиломы заживает очень долго, из-за чего возможно развитие посткоагуляционного синдрома.

Быстрым и безболезненным методом удаления остроконечных кондилом является криодеструкция , то есть «заморозка» с помощью жидкого азота. Криодеструкция эффективна против единичных остроконечных кондилом на коже и слизистых, но непригодна для удаления остроконечных кондилом на шейке матки, потому что не обеспечивает достаточной глубины удаления пораженной ткани. После прижигания кондиломы жидким азотом на ее месте возникает эрозия или язва, которые заживают в течение 1–2 недель. Рубцы остаются редко.

Самым предпочтительным методом лечения остроконечных кондилом считается лазерная терапия, то есть удаление кондилом хирургическим лазером. С помощью этого метода не только удаляется ткань, но и одновременно с этим останавливается кровотечение. Он не оставляет рубцов, практически не вызывает осложнений, позволяет удалять повреждения под контролем микроскопа, на необходимую глубину. Лазером можно удалять не только единичные кондиломы, но и сливные кондиломы , а также плоские кондиломы шейки матки.

Радиохирургия – также один из наиболее предпочтительных методов. Используется он достаточно редко из-за высокой стоимости аппарата, который имеется в небольшом количестве медицинских центров . В нашем медицинском центре «Евромедпрестиж» такой аппарат есть, и уже многие пациенты избавились от дискомфортных и неэстетичных остроконечных кондилом.

Используемый при этом «радионож» не выжигает, а отрезает поврежденный участок, то есть сохраняет его после удаления и позволяет провести гистологическое исследование , необходимое для уточнения диагноза. Метод безболезненный и быстрый, основан он на высокой энергии радиоволн. Еще одно достоинство радиохирургии – непревзойденная эффективность: кондиломы после удаления не разрастаются снова.

Наконец, наименее щадящий, но надежный метод хирургического лечения кондилом – удаление остроконечных кондилом при помощи скальпеля. Чаще всего ножевая конизация шейки матки используется в онкологии.

После хирургического удаления патологии шейки матки необходимо длительное соблюдение щадящего режима.

Для лазерной хирургии восстановительный срок равен месяцу, для электрокоагуляции и криотерапии – 6 неделям.

На протяжении этого времени нельзя поднимать тяжести, перегреваться, жить половой жизнью . Нужно пить много жидкости и беречь себя. После любого вида хирургического лечения сохраняются умеренные выделения: сначала жидкие, а потом сукровичные и даже кровянистые. Выделения плавно переходят в следующую менструацию , после прекращения которой надо показаться врачу на контрольный осмотр .

После удаления остроконечных кондилом принимаются меры по снижению концентрации вируса папилломы человека в организме. Самый перспективный путь снижения концентрации ВПЧ в организме – это укрепление иммунной системы при помощи иммуномодуляторов. Как правило, для этого проводится отдельный курс лечения.

Кроме того, существуют средства, позволяющие вывести из организма какую-то часть вирусов. Ими также не стоит пренебрегать при лечении остроконечных кондилом! Применение этих средств может эффективно сочетаться с иммуномодулирующей терапией.

Наконец, имеются весьма эффективные препараты для местного применения – кремы, гели, спреи, которые повышают иммунитет и снижают концентрацию вируса в местных тканях. Эти средства обязательно должны использоваться при профилактике образования остроконечных кондилом после их удаления на всех тех местах, где кондиломы появлялись раньше.

Напомним еще раз, что хирургическое удаление кондиломы – это не лечение ПВИ, а только удаление измененной ткани. Убивать ВПЧ современная медицина еще не научилась. Поэтому если вирус папилломы человека был обнаружен хоть раз, он сохранится в организме человека на всю жизнь. При снижении иммунитета у человека снова будут образовываться остроконечные кондиломы , человек будет продолжать заражать других. Вирус остается в крови и человеку с папилломовирусом непременно нужно вести здоровый образ жизни, поддерживать иммунитет и следить за опасными с точки зрения онкологии местами (шейка матки или головка полового члена) – регулярно посещать гинеколога или уролога.

Источник: www.prostata.ru

Плоскоклеточный рак пищевода лечение. Рак пищевода

toccull — Fri, 08 Aug 2014 06:33:52 GMT

$CUT$

Рак пищевода

рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению

Заболеваемость

В среднем заболеваемость раком пищевода в Европе составляет 4,5 / 100 тыс. чел. в год при смертности 3,5 случаев на 100 тыс. чел. в год.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопической биопсии и результатов гистологического заключения. Необходимо отдельно выделять мелкоклеточный рак от плоскоклеточного рака и аденокарциномы для проведения соответствующей терапии.

Стадирование

План обследования включает в себя клинический осмотр (включая эндоскопию верхних дыхательных и пищеварительных путей), общий и биохимический (с определением функции печени и почек) анализы, фиброэзофагогастроскопию, рентгенологическое исследование пищевода и компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости.

Бронхоскопия выполняется, если опухоль имеет связь с тархеобронхиальным деревом. Перед хирургическим лечением для оценки распространенности процесса по критериям T и N необходимо выполнение эндоскопической ультрасонографии [II, B].

При местно-распространенных (Т3/Т4) аденокарциномах пищеводно-желудочного перехода для исключения метастазирования по брюшине возможно выполнение лапароскопии [II, B].

В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет локализация опухоли: шейный, внутригрудной отделы или пищеводно-желудочный переход [IV, C].

Стадирование процесса осуществляется в соответствие с сиcтемой TNM и последующим определением стадии по AJCC:

Стадия 0

Tis

Стадия I

Стадия IIA

T2, T3

Стадия IIB

T1, T2

Стадия III

No, N1

Стадия IVA

Любое Т

Любое N

M1a*

Стадия IV B

Любое Т

Любое N

M1b**

M1a*: метастазы в шейные лимфатические узлы для опухолей верхнегрудного отдела, метастазы в чревные лимфоузлы для опухолей нижнегрудного отдела. Не существует при опухолях среднегрудного отдела.M1b**: метастазы в лимфатические узлы других (нерегионарных групп) или отдаленные метастазы.

Лечение

Изначально должен рассматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.

Операция остается стандартным лечением для операбельных пациентов с локализованными опухолями (Tis-T3 No1 Mo). Трансторакальная эзофагэктомия с двухзональной лимфодиссекцией рекомендована при плоскоклеточном раке внутригрудной локализации [III, C]. Для опухолей шейного отдела пищевода стандартного лечения не существует. Объем хирургического лечения при аденокарциномах также все еще не определен.

Трансдиафрагмальная эзофагэктомия в сравнении с торакальным доступом с en bloc лимфаденэктомией сопровождается меньшими осложнениями. Однако выживаемость при этом может ухудшаться [I, В]. Не менее 6 регионарных лимфатических узлов должно быть иссечено и исследовано.

Пред- и послеоперационная лучевая терапия не улучшает выживаемости больных в сравнении с одной операцией [I, A]. Такое лечение не может быть рекомендовано в качестве стандартного подхода.

Интраоперационная (одна или с добавлением послеоперационной) лучевая терапия не улучшает выживаемости больных по сравнению с одной операцией. Такое лечение не может быть рекомендовано в качестве стандартного подхода.

Лечение ранних стадий (Tis-T1a No)

Оперативное лечение является стандартным при ранних стадиях заболеваемости. Целесообразность эндоскопической резекции слизистой оболочки еще изучается.
Лечение локализованных стадий (T1-T2N01)

Плоскоклеточный рак:

Операция является стандартным подходом, не смотря на то. Что при поражении регионарных лимфоузлов длительная выживаемость не превышает 25%.

При противопоказаниях к операции или отказе пациента от нее показано проведение химиолучевой терапии, эффективность которой превосходит одну лучевую [I, A].
Аденокарцинома

Операция является стандартным подходом. На выживаемость негативно влияют те же факторы, что и при плоскоклеточном раке.
Лечение местно-распространенного рака пищевода (T3-T4 N01)

Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода не является стандартным подходом при данной распространенности, поскольку радикальная резекция возможна лишь в 70% случаев при зТ3 и 50% при рТ4. Более того, длительная выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 15%.
Плоскоклеточный рак

Как показано в исследованиях II фазы, проведение предоперационной химиотерапии или предоперационной химиолучевой терапии повышает частоту радикальных вмешательств, уменьшает частоту местных рецидивов и, как следствие, выживаемость [II, B]. Однако существует мнение, что предоперационная химиолучевая терапия может повышать послеоперационную летальность. В недавнем рандомизированном многоцентровом французском исследовании (FFCD 9102) данная категория больных получала химиолучевое лечение с последующей операцией. Было показано, что убольных с зарегистрированным на фоне химиолучевой терапии эффектом, выполнение операции не улучшает показатели выживаемости [II, B].
Аденокарциономы

До настоящего времени неизвестно, улучшает ли лучевая терапия выживаемость в сравнении с одной предоперационной предоперационной химиотерапией, и какие пациенты будут иметь преимущество от последующего от последующего выполнения операции. Тем не менее. Совместное использование комбинации цисплатин/5-фторурацил с лучевой терапией (СОД 40Гр) и последующим хирургическим лечением может рассматриваться как один из вариантов при данных опухолях [II, B].
Лечение метастатической болезни (IV стадия)

У больных с метастатическим раком пищевода в зависимости от различных клинических ситуаций могут рассматриваться различные паллиативные решения. Стентирование пищевода является наиболее эффективным (с точки зрения стоимости) способом устранения дисфагии [III, B].

Проведение паллиативной химиотерапии возможно у отдельных пациентов [III, B].
Наблюдение

Нет данных, что регулярные наблюдения за больными после завершения начальной терапии влияют на выживаемость. Показанием к визитам должны быть симптомы. Вопросы по питанию и психосоциальные проблемы [IV, D].
Подготовил Костюк Игорь Петрович

Источник: www.lood.ru