Чаще всего встречается плоскоклеточный рак, далее следуют аденокарцинома. базальноклеточный и скиррозный. Раковая опухоль может расти в просвет бронха, закупоривая его и вызывая ателектаз легкого, или распространяться вдоль бронха. Возможна инфильтрация легочной ткани и развитие рака по типу «раковой пневмонии». При прорастании раковой опухоли на плевральный покров, возникает диссеминация рака по плевре в виде бугорков, напоминающих туберкулезные, и образование серозно-геморрагического эксудата («раковыйплеврит»). Аденокарцинома растет быстрее, чем скиррозные и плоскоклеточные формы. Последние сопровождаются сморщиванием легкого и образованием бронхоэктазий.
Распространение рака легкого происходит либо прорастанием в смежные органы (средостение, грудная стенка, диафрагма и пр.), либо метастазированием (лимфогенным и гематогенным). Обилие кровеносной и лимфатической сети в легком приводит к частому и сравнительно раннему метастазированию. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы бронхиального дерева и бифуркации трахеи (рис. 62), далее вовлекаются парааортальные, подключичные и надключичные группы лимфоузлов. При гематогенном метастазировании чаще всего поражается печень, далее следуют: кости, почки, надпочечники и головной мозг.
Клиническая картина. Рак легкого поражает преимущественно лиц мужского пола (80—85 %), что можно отчасти связать с большей распространенностью курения и большей подверженностью профессиональным вредностям лиц мужского пола. Бронх ore нный рак легкого встречается чаще всего в пожилом возрасте (50—70 лет). В единичных случаях можно наблюдать рак легкого и у лиц молодого возраста. В несколько более раннем возрасте заболевают женщины.
Заболевание развивается постепенно и характеризуется отсутствием ярко выраженного типичного симптомокомплекса. Первыми проявлениями являются сухой кашель, одышка и боль в груди. Обычно симптомы расцениваются как грипп или бронхопневмония. Однако атипичность и некоторая «вялость» течения, устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам у лиц пожилого возраста, особенно курильщиков, должна навести на мысль о возможности рака легкого. От начала заболевания до установления правильного диагноза проходит около 6—7 месяцев. Более поздними симптомами являются: кровохарканье, потеря веса, понижение аппетита, боли в спине, межреберные невралгии, опоясывающий лишай, расширение вен грудной стенки, набухание вен шеи (при прорастании раковой опухоли в средостение), возникновение плеврального эксудата.
Физикальные данные скудные. При обтурации опухолью бронха выявляется зона притупления перкуторного звука и ослабления дыхательных звуков; при развитии ателектаза — дыхание с бронхиальным оттенком. Возможно абсцедирование в зоне ателектаза, появление зловонной мокроты и прочих признаков абсцесса легкого. Обязательным является тщательное обследование лимфатической системы. При выявлении плеврального эксудата — пункция. Типичным является наличие серозно-геморрагического выпота в плевре (подлежит цитологическому исследованию).
Исследование крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз (12 00С—16 ООО) и ускоренная РОЭ (50—60 мм в 1 час). Рекомендуется цитологическое исследование мокроты в неокрашенных и окрашенных по Май-Грюнвальду и Романовскому—Гимза мазках. При расположении опухоли в крупных бронхах в 87% удается обнаружить или заподозрить наличие опухолевых клеток.
Рентгеновское исследование. Наиболее типичным признаком бронхогенного рака является обнаружение сегментарного ателектаза в виде клиновидного затемнения легочной ткани. Затемнение обычно связано с корневой зоной. В зоне ателектаза возможно просветление по типу абсцесса. Если обычный абсцесс легкого располагается преимущественно в задних и передних сегментах верхней доли и верхнем сегменте нижней доли легкого, то абсцесс при раке легкого не имеет «излюбленной» локализации. Стенка абсцесса при раке легкого тонка, контуры его неправильны, в просвет абсцесса иногда вдаются опухолевые узлы, бронхография указывает на непроходимость или сужение одной из ветвей бронхиального дерева. В более поздних случаях при обычном просвечивании обнаруживаются опухолевые узлы, связанные с прикорневой зоной. Точная топография опухоли легкого устанавливается с помощью томографии.
Альвеолярный рак легкого выявляется в виде узловатого затемнения в периферической зоне легкого (рис. 63, а, б).
Рис. 63. Рак легкого (наблюдение Ф. Г. Углова; публикуется впервые).
а — рентгенограмма; б — препарат удаленного легкого.
Следует дифференцировать первичный рак легкого от метастатического. Последний характеризуется наличием округлых теней с четкими контурами, нередко множественных и даже двусторонних. Первичный рак легкого характеризуется неправильностью контуров, одиночностью и связью с корнем легкого.
Бронхоскопия. Бронхоскопия при раке бронхов дает положительные результаты в 70—80%. Бронхоскопически удается диагностировать опухоли главного бронха, бронхов I и II порядка. Опухоли, расположенные более периферически, бронхоскопией выявлены быть не могут. В сомнительных случаях при бронхоскопии возможно осуществление биопсии и смыва теплым физиологическим раствором эпителия бронхов для цитологического исследования.
